LO STRABISMO PARALITICO

Lo strabismo paralitico è un tipo si deviazione in cui cause  possono essere molteplici e interessare vari livelli dell’apparato visivo, possono essere dovuto a traumi, tumori, alterazioni vascolari, meningiti, alterazioni metaboliche (come il diabete), malattie infettive, malattie del sistema nervoso centrale.

I pazienti affetti da questo tipo di strabismo presentano visione doppia (DIPLOPIA), posizione anomala del capo che viene assunta ponendo il capo in posizione tale da evitare l’entrata in funzione del muscolo paretico e quindi per ridurre o evitare la diplopia; riduzione del campo visivo binocularefalsa localizzazione dell’oggetto andatura incerta e difficoltà di orientamento associate a vertigini e nausea.
Nonostante queste forme siano per lo più stabili, frequentemente è possibile osservare una loro evoluzione che si svolge in tre stadi successivi:

I stadio: deficit di uno o più muscoli a cui presto si viene ad affiancare anche la contrattura del muscolo antagonista omolaterale
II stadio: prevale la contrattura dell’antagonista
III stadio: la deviazione tende a riflettersi in tutte le posizioni di sguardo, somigliando sempre più a una deviazione concomitante (concomitanticizzazione dello strabismo).

LE PARALISI POSSONO ESSERE PARALISI ISOLATE che colpiscono un solo muscolo: retto laterale, obliquo superiore, uno dei muscoli innervati dal III nervo cranico (più spesso l’elevatore palpebrale o il retto superiore)
PARALISI MULTIPLE che colpiscono più muscoli: più frequente è la paralisi totale o parziale del III nervo cranico con interessamento dei soli muscoli estrinseci (oftalmoplegia esterna) o quelli intrinseci (oftalmoplegia interna) o di entrambi (oftalmoplegia totale).
PARALISI ASSOCIATE: paralisi che colpiscono i movimenti coniugati dei due occhi di lateralità, verticalità, di convergenza e divergenza.
PARALISI ALTERNE: sono costituite da un deficit muscolare con paralisi del nervo oculomotore del lato opposto
Fra i test più utili per la diagnosi abbiamo
Il test del vetro rosso: è uno dei più semplici e dei più attendibili esami in caso di strabismo paralitico.
Si procede anteponendo a uno dei due occhi un vetro rosso e si presenta al paziente una mira luminosa, che viene disposta nelle varie posizioni diagnostiche di sguardo.
Se non vi è deficit il paziente percepisce una unica luce rosata.
Se il paziente ha un deficit vede due luci, una bianca e una rossa (diplopia).
Il test si basa sulla ricerca della direzione di sguardo in cui la diplopia è massima, cioè quando la posizione in cui le due luci appaiono più distanziate l’una dall’altra.
Una volta stabilita la direzione di sguardo in cui le due luci sono più distanziate fra loro. Si sarà limitata la diagnosi a due soli muscoli (uno per ciascun occhio).
Per giungere a una esatta determinazione del muscolo deficitario, basterà chiedere qual è l’immagine percepita dal paziente più lontana: essa è vista dall’occhio con deficit muscolare.

Altro test molto utile per la diagnosi e il controllo in caso di strabismo paralitico è la coordimetria o schermo di Hess-Lancaster .
Dopo aver fatto indossare al paziente un paio di occhiali con una lente verde e l’altra lente rossa, viene data una mira luminosa una in mano del paziente e un rimarrà in mano all’esaminatore.
Viene chiesto al paziente di sovrapporre la sua mira a quella dell’esaminatore, su di uno schermo che presenta vari punti di riferimento.
In particolare verrà esaminata la motilità dell’occhio che presenta il filtro dello stesso colore della mira manovrata dal paziente.
Invertendo poi le lenti o le mire si esaminerà l’altro occhio.
Le risposte sono riportate su schemi appositi dalla cui interpretazione è possibile valutare le eventuali contratture muscolari secondarie e la possibile riduzione del fatto paretico.

Il head-tilt test di Bielschowsky è un test molto semplice e utile quando si ha un interessamento dei muscoli obliqui.
Esso consiste nell’osservare inclinando la testa del paziente sulla spalla dello stesso lato dell’occhio paretico di una elevazione di quest’ultimo, cosa che invece non si verifica quando la testa viene inclinata sull’altra spalla.

Per poter quantificare la deviazione oculare possiamo utilizzare una variante molto utile del cover test, ossia il cover test prismatico.
Mediante l’occlusione diretta di uno stesso occhio (CT monolaterale) o alternata di entrambi gli occhi (CT alternante) rispetto ad una mira di fissazione, osservando eventuali movimenti degli occhi è possibile determinare l’entità della deviazione anteponendo davanti l’occhio fissante prismi orizzontali o verticali.
È utile ripetere questa procedura nelle nove posizioni di sguardo, stabilendo così qual è la posizione nella quale la deviazione è massima e dedurre così il muscolo deficitario.

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